Honorarvereinbarung bei Physio: Schutz vor teuren PKV-Lücken

Die Honorarvereinbarung zwischen Patient und Praxis ist davon rechtlich getrennt.

Genau hier entsteht der häufigste Abrechnungsfehler: Der Patient unterschreibt einen Behandlungspreis und geht davon aus, dass die PKV diesen Betrag vollständig übernimmt. Die Praxis darf das vereinbarte Honorar jedoch grundsätzlich verlangen. Die Versicherung ersetzt nur den Betrag, der sich aus dem Versicherungsvertrag ergibt.

Die Frage lautet deshalb nicht nur, ob eine Physiotherapie verordnet wurde. Entscheidend ist, welche Vergütung zwischen Praxis und Privatpatient vereinbart wird und welchen Erstattungsanspruch der Tarif tatsächlich vorsieht.

Warum es bei Physiotherapie keine staatliche Gebührenordnung gibt

Für ärztliche Leistungen gilt mit der Gebührenordnung für Ärzte, der GOÄ, ein gesetzlich geregelter Gebührenrahmen. Für physiotherapeutische Leistungen gibt es keine vergleichbare amtliche Gebührenordnung. Physiotherapeuten sind daher nicht an eine staatliche Gebührenordnung gebunden, die den Privatpreis verbindlich festlegt.

Das betrifft auch Praxen mit sektoraler Heilpraktikererlaubnis für Physiotherapie. Die Zulassung als sektoraler Heilpraktiker erweitert den rechtlichen Zugang zur Behandlung. Sie ersetzt jedoch keine gesetzliche Gebührenordnung für physiotherapeutische Leistungen.

Der Preis wird deshalb zwischen Praxis und Patient vereinbart. Die rechtliche Grundlage ist der zivilrechtliche Behandlungsvertrag. Je nach Gestaltung greifen dabei die Regelungen des Bürgerlichen Gesetzbuchs, insbesondere zum Dienstvertrag und zum Behandlungsvertrag nach §§ 611 und 630a ff. BGB.

Aus dieser Konstruktion folgen drei getrennte Ebenen:

• Die Praxis erbringt eine therapeutische Leistung.
• Der Patient verpflichtet sich zur Zahlung des vereinbarten Honorars.
• Die PKV entscheidet auf Grundlage des eigenen Versicherungsvertrags, ob und in welcher Höhe sie die Rechnung erstattet.

Diese Ebenen werden in der Praxis häufig vermischt. Das führt zu falschen Erwartungen bei der Terminvereinbarung, bei der Rechnungsstellung und bei der Erstattungsprüfung.

Die Honorarvereinbarung regelt, was der Patient der Praxis schuldet. Der PKV-Tarif regelt, was die Versicherung davon erstattet.

Eine private Krankenversicherung ist an der Honorarvereinbarung zwischen Praxis und Patient nicht unmittelbar beteiligt. Sie muss den vereinbarten Preis daher nicht automatisch übernehmen. Eine Rechnung kann zivilrechtlich vollständig geschuldet sein, obwohl die PKV nur einen Teilbetrag erstattet.

Der Behandlungsvertrag bindet Patient und Praxis

Eine Physiotherapie-Honorarvereinbarung ist kein unverbindlicher Kostenvoranschlag. Sie kann Bestandteil des Behandlungsvertrags sein oder als separates Dokument vor Beginn der Behandlung geschlossen werden. In beiden Fällen sollte eindeutig erkennbar sein, welche Leistung zu welchem Preis vereinbart wird.

Für die Praxis schafft die Vereinbarung eine klare Abrechnungsgrundlage. Für den Patienten schafft sie Planungssicherheit über den Rechnungsbetrag. Diese Planungssicherheit besteht aber nur auf der ersten Ebene: Sie zeigt, welche Forderung der Therapeut stellen darf. Sie sagt nicht automatisch, wie die PKV diese Forderung bewertet.

Eine sauber formulierte Vereinbarung sollte deshalb mindestens folgende Punkte erkennen lassen:

• Name und Anschrift der Praxis sowie des Patienten,
• konkrete physiotherapeutische Leistungen,
• Behandlungsdauer oder Zeitumfang, soweit dieser für die Kalkulation relevant ist,
• Preis je Behandlung oder je Leistung,
• mögliche Zusatzpositionen, etwa für einen Hausbesuch,
• Regelungen zu Ausfallhonorar und Terminabsagen,
• Hinweis auf die eigenständige Prüfung der Erstattungsfähigkeit durch den Patienten,
• Zeitpunkt der Zahlung und Form der Rechnungsstellung.

Die Bezeichnung der Leistung muss ausreichend konkret sein. Eine pauschale Formulierung wie physiotherapeutische Behandlung kann für eine laufende Zusammenarbeit zu unbestimmt sein, wenn später unterschiedliche Leistungen mit unterschiedlichen Preisen berechnet werden. Der Patient sollte erkennen können, ob beispielsweise eine manuelle Therapie, eine klassische Krankengymnastik, eine Lymphdrainage oder ein Hausbesuch abgerechnet wird.

Bei einer mobilen Physiotherapie kommt der Hausbesuch als zusätzlicher Kalkulationsfaktor hinzu. Der organisatorische Aufwand besteht nicht nur in der Behandlung selbst. Der Therapeut muss Wegezeiten, Fahrtkosten, Terminplanung und die Ausstattung für die Behandlung außerhalb der Praxis berücksichtigen. Diese Position sollte nicht erst auf der Rechnung erscheinen, wenn sie zuvor nicht nachvollziehbar vereinbart wurde.

Heilpraktikerbehandlung und Privatrezept sind nicht dasselbe

Im Bereich der privaten Physiotherapie werden mehrere rechtliche und abrechnungstechnische Begriffe verwendet, die nicht austauschbar sind.

Ein Privatrezept dokumentiert zunächst die ärztliche Verordnung einer Heilmittelbehandlung. Es legt nicht automatisch den Preis fest und garantiert keine vollständige Erstattung durch die PKV.

Ein sektoraler Heilpraktiker für Physiotherapie kann Patienten unter den Voraussetzungen seiner Erlaubnis eigenverantwortlich physiotherapeutisch behandeln. Das kann insbesondere dann relevant sein, wenn keine ärztliche Verordnung vorliegt. Die Behandlung erfolgt dann nicht zwingend auf Grundlage eines Privatrezepts.

Für die Abrechnung bleibt aber auch in diesem Fall die Honorarvereinbarung zentral. Die Erlaubnis zur Behandlung und die Höhe des Honorars sind zwei unterschiedliche Fragen. Ebenso getrennt ist die Frage, ob der Versicherer die Leistung nach dem konkreten Tarif erstattet.

Die GebüTh als Orientierung für die Preisbildung

Da eine gesetzliche Gebührenordnung fehlt, benötigen Praxen eine nachvollziehbare Grundlage für die Kalkulation privater Honorare. Viele Therapeuten orientieren sich an der Gebührenübersicht für Therapeuten, kurz GebüTh.

Die GebüTh ist keine staatliche Gebührenordnung. Sie ist eine Orientierungshilfe für eine transparente Preisgestaltung. In der Praxis werden dabei häufig die Preise der gesetzlichen Krankenversicherung als Referenz verwendet und mit einem Steigerungsfaktor kalkuliert. Üblich sind Faktoren zwischen 1,4 und 2,3.

Der Faktor allein erklärt den Preis jedoch nicht vollständig. Entscheidend ist immer, welcher Ausgangswert verwendet wird und welche Leistung diesem Ausgangswert zugrunde liegt. Ein 1,8-facher Faktor auf eine bestimmte Kassenposition ist nicht ohne Weiteres mit einem 1,8-fachen Faktor auf eine andere Position vergleichbar.

Für eine nachvollziehbare Kalkulation müssen daher mindestens drei Angaben zusammenpassen:

1. die konkrete therapeutische Leistung,

2. der zugrunde gelegte Referenzpreis,

3. der vereinbarte Steigerungsfaktor oder der daraus entstehende Endbetrag.

Eine Rechnung, die nur einen Endbetrag ausweist, kann trotzdem wirksam sein. Für die Kommunikation mit dem Patienten und für die spätere PKV-Prüfung ist eine nachvollziehbare Zuordnung aber deutlich günstiger. Unklare Positionen erzeugen Rückfragen. Sie erschweren außerdem die Beurteilung, ob die Rechnung mit der vorherigen Honorarvereinbarung übereinstimmt.

Beispiel für eine transparente Kalkulation

Angenommen, eine Praxis legt für eine Behandlung einen Kassenpreis als interne Referenz zugrunde. Dann kann sie den privaten Preis mit einem Faktor kalkulieren und diesen Betrag in der Honorarvereinbarung ausweisen. Der Patient muss nicht selbst die gesamte Kalkulation rekonstruieren.

Für die Vertragsgestaltung ist es ausreichend, wenn der zu zahlende Preis klar feststeht. Die Praxis sollte aber vermeiden, die GebüTh wie eine gesetzliche Preisvorgabe darzustellen. Eine Formulierung, nach der ein bestimmter Betrag zwingend gesetzlich geschuldet sei, wäre sachlich falsch.

Die GebüTh kann eine betriebswirtschaftlich und fachlich nachvollziehbare Orientierung liefern. Sie entscheidet aber weder über die Wirksamkeit des individuellen Behandlungsvertrags noch über die Leistungspflicht der PKV.

PKV-Erstattung: Tarifbedingungen statt Wunschbetrag

Bei der Frage nach der PKV-Erstattung für Physiotherapie ist der Versicherungsvertrag die maßgebliche Grundlage. Nicht jede private Krankenversicherung erstattet jede physiotherapeutische Leistung in derselben Höhe.

Typische Begrenzungen können sich aus folgenden Vertragsbestandteilen ergeben:

• einem Heilmittelverzeichnis,
• einer Höchstzahl von Behandlungseinheiten,
• einem tariflichen Erstattungssatz,
• einem Selbstbehalt,
• einer prozentualen Beteiligung,
• einer Begrenzung auf bestimmte Leistungsarten,
• einer vorherigen Genehmigungspflicht,
• tariflichen Preisgrenzen,
• Ausschlüssen für bestimmte Behandlungen oder Leistungserbringer.

Eine Erstattung von 100 Prozent bedeutet daher nicht zwingend, dass jede Rechnung vollständig bezahlt wird. Die Angabe kann sich auf den tariflich anerkannten Betrag beziehen. Wenn der Tarif einen Höchstbetrag oder eine bestimmte Preisgrenze vorsieht, bleibt ein darüber liegender Rechnungsanteil beim Patienten.

Auch die Formulierung, eine PKV erstatte Heilmittel zu 100 Prozent, ist ohne Blick in die Tarifbedingungen nicht ausreichend. Zu klären ist, ob sich die 100 Prozent auf die tatsächlichen Kosten oder nur auf die tariflich anerkannten Kosten beziehen. Ebenso ist zu prüfen, ob ein Selbstbehalt vor der Erstattung greift.

Keine pauschale Kürzung auf Beihilfesätze

Beihilfesätze werden häufig als Maßstab für private Physiotherapie-Rechnungen verwendet. Das ist rechtlich und wirtschaftlich problematisch.

Beihilfesätze sind Verwaltungsvorschriften. Sie legen fest, welche Aufwendungen im Rahmen der Beihilfe berücksichtigt werden. Sie stellen keine gesetzliche Obergrenze für das Honorar einer privaten physiotherapeutischen Praxis dar. Nach den vorliegenden rechtlichen Leitlinien sind diese Sätze zudem nicht kostendeckend konzipiert.

Für Beamte kann daraus ein Eigenanteil entstehen. Dieser Eigenanteil beweist jedoch nicht automatisch, dass die Praxis ein überhöhtes Honorar verlangt hat. Er kann schlicht daraus resultieren, dass die Beihilfe nur ihren beihilfefähigen Betrag berücksichtigt und der ergänzende PKV-Tarif die Differenz nicht vollständig übernimmt.

Auch die PKV darf eine Erstattung nicht ohne Weiteres pauschal auf beihilfefähige Höchstsätze reduzieren. Eine solche Begrenzung muss sich aus dem individuellen Versicherungsvertrag ergeben. Die Rechtsprechung hat in diesem Zusammenhang unter anderem klargestellt, dass eine pauschale Orientierung an Beihilfesätzen nicht generell als tarifliche Erstattungsgrenze ausreicht.

Das bedeutet nicht, dass jede private Rechnung vollständig erstattet werden muss. Es bedeutet nur, dass die Kürzung anhand des konkreten Tarifs begründet werden muss. Die Praxis kann den Beihilfesatz nicht als allgemeingültige Preisgrenze behandeln. Der Patient kann umgekehrt aus der fehlenden gesetzlichen Preisgrenze keine automatische Vollerstattung ableiten.

Wo die typischen Erstattungslücken entstehen

Die meisten Erstattungslücken entstehen nicht erst bei der Rechnung. Sie werden bereits vor dem ersten Termin angelegt. Häufig fehlt eine klare Abstimmung zwischen Tarif, Verordnung und Honorar.

1. Der Tarif begrenzt die Heilmittelpreise

Ein Tarif kann vorsehen, dass Physiotherapie nur bis zu bestimmten Höchstbeträgen erstattet wird. Liegt das vereinbarte Honorar darüber, ist die Differenz grundsätzlich nicht durch die PKV gedeckt, sofern keine abweichende Regelung besteht.

Der Patient bleibt gegenüber der Praxis trotzdem an die Honorarvereinbarung gebunden. Genau deshalb sollte die Tarifprüfung vor der Unterschrift erfolgen, nicht erst nach Zugang der Rechnung.

2. Die Leistung steht nicht im Heilmittelverzeichnis

Private Tarife unterscheiden sich darin, welche Heilmittel sie anerkennen. Eine Behandlung kann medizinisch sinnvoll und ordnungsgemäß durchgeführt sein, ohne dass sie im eigenen Tarif vollständig versichert ist.

Das betrifft insbesondere Leistungen, die nicht unter einer klassischen Heilmittelbezeichnung abgerechnet werden oder die der Versicherer einer anderen Leistungsgruppe zuordnet. Die Praxis kann durch eine korrekte Rechnung nicht ersetzen, was der Tarif nicht vorsieht.

3. Der Selbstbehalt wird übersehen

Ein Selbstbehalt reduziert die Erstattung, obwohl die Leistung dem Grunde nach versichert ist. Bei mehreren Behandlungen kann sich dieser Betrag über einen längeren Zeitraum bemerkbar machen.

Für die Kalkulation der privaten Physiotherapiekosten muss der Patient daher zwischen dem Rechnungsbetrag und der tatsächlichen Versicherungsleistung unterscheiden. Der Eigenanteil ist nicht immer eine Folge eines zu hohen Honorars. Er kann aus dem Tarifaufbau entstehen.

4. Eine Genehmigung fehlt

Einige Tarife verlangen vor bestimmten Heilmittelbehandlungen eine vorherige Zusage. Wird diese nicht eingeholt, kann die PKV die Leistung kürzen oder ablehnen.

Die medizinische Verordnung allein ersetzt eine tariflich verlangte Genehmigung nicht. Die Praxis kann den Patienten auf diese Möglichkeit hinweisen. Die Verantwortung für die Kenntnis der eigenen Versicherungsbedingungen bleibt jedoch regelmäßig beim Versicherungsnehmer.

5. Die Vereinbarung ist nicht mit der Rechnung identisch

Ein weiterer Fehler entsteht, wenn die Praxis mit einem Behandlungspreis arbeitet, auf der Rechnung aber zusätzliche Positionen ergänzt. Das kann den Hausbesuch, eine verlängerte Behandlungsdauer oder gesonderte Verwaltungskosten betreffen.

Jede abrechenbare Zusatzleistung sollte vorab erkennbar sein. Nachträgliche Überraschungen führen nicht nur zu Konflikten mit dem Patienten. Sie erschweren auch die Weitergabe der Rechnung an die PKV.

Eine Erstattungslücke lässt sich nur vor der Behandlung zuverlässig kalkulieren. Nach der Rechnung kann sie meist nur noch erklärt werden.

Honorarvereinbarung unterschreiben: Welche Reihenfolge sachlich sinnvoll ist

Für Privatpatienten und Selbstzahler ist eine feste Reihenfolge zweckmäßig. Sie verhindert, dass medizinische Notwendigkeit, privater Preis und Versicherungsleistung in einem einzigen unklaren Vorgang vermischt werden.

Schritt 1: Tarifdaten feststellen

Vor Behandlungsbeginn sollte der Patient die eigenen Versicherungsbedingungen zur Physiotherapie heranziehen. Dabei sind nicht nur allgemeine Leistungsübersichten relevant. Entscheidend sind die konkreten Tarifbedingungen und ergänzenden Vertragsunterlagen.

Zu klären sind insbesondere:

• Welche physiotherapeutischen Leistungen sind versichert?
• Gibt es ein Heilmittelverzeichnis?
• Sind Preisobergrenzen vorgesehen?
• Wird auf Beihilfesätze oder andere Höchstbeträge verwiesen?
• Gibt es einen Selbstbehalt?
• Ist eine ärztliche Verordnung erforderlich?
• Muss die Behandlung vorab genehmigt werden?
• Werden Hausbesuche erstattet?
• Gibt es Einschränkungen für sektorale Heilpraktiker?

Eine telefonische Auskunft des Versicherers kann hilfreich sein. Für die spätere Auseinandersetzung ist eine schriftliche Leistungszusage jedoch belastbarer als eine unverbindliche mündliche Einschätzung.

Schritt 2: Das Praxis-Honorar konkret anfordern

Die Praxis sollte den Preis vor der Behandlung offenlegen. Das kann über eine Honorarvereinbarung, eine Gebührenübersicht oder einen schriftlichen Kostenvoranschlag erfolgen.

Der Patient sollte nicht nur nach dem Preis pro Termin fragen. Bei mehreren Leistungen muss klar sein, welche Positionen zusammenkommen können. Bei einer mobilen Behandlung gehören dazu insbesondere Hausbesuchskosten, mögliche Wegepauschalen und der zeitliche Umfang.

Schritt 3: Erstattung und Honorar vergleichen

Danach werden die beiden Beträge gegenübergestellt:

Diese Gegenüberstellung verhindert einen häufigen Denkfehler. Die Praxisrechnung und die Erstattungsmitteilung der PKV beantworten unterschiedliche Fragen. Die Rechnung beantwortet, was die Behandlung kostet. Die Erstattungsmitteilung beantwortet, welchen Teil der Versicherer nach seinem Tarif übernimmt.

Schritt 4: Erst danach unterschreiben

Wenn der Patient den vereinbarten Preis kennt und die tarifliche Erstattung zumindest plausibel eingeordnet hat, kann die Honorarvereinbarung unterschrieben werden. Eine Unterschrift ohne Preisangabe oder ohne klare Zusatzpositionen schafft dagegen unnötige Unsicherheit.

Die Vereinbarung sollte nicht nur den Hauptpreis nennen. Sie sollte auch regeln, ob spätere Änderungen eine neue Zustimmung erfordern. Das gilt besonders bei einer Behandlungsserie, wenn zunächst nur einzelne Termine geplant sind.

Was die Praxisleitung bei der Abrechnung vermeiden sollte

Auch für die Praxis ist eine sorgfältige Vertragsgestaltung wirtschaftlich sinnvoll. Eine unklare Honorarvereinbarung reduziert nicht das Erstattungsrisiko der PKV. Sie verlagert das Konfliktpotenzial lediglich auf die Beziehung zwischen Praxis und Patient.

Keine Berufung auf eine nicht existente Gebührenordnung

Die GOÄ gilt für ärztliche Leistungen. Sie ist keine allgemeine Gebührenordnung für Physiotherapie. Die Praxis sollte deshalb nicht den Eindruck erwecken, die private Physiotherapie werde nach einer staatlich verbindlichen Gebührenordnung abgerechnet.

Die GebüTh kann als Kalkulations- und Orientierungshilfe verwendet werden. Sie ist aber als solche zu benennen. Der konkrete Preis muss vertraglich vereinbart werden.

Keine Garantie der PKV-Erstattung

Eine Praxis kann den Patienten über die voraussichtlichen Kosten informieren. Sie sollte jedoch keine vollständige PKV-Erstattung versprechen, wenn sie den individuellen Tarif nicht kennt.

Eine Formulierung wie die Versicherung übernimmt die Kosten vollständig ist nur dann sachlich vertretbar, wenn eine konkrete und belastbare Kostenzusage vorliegt. Selbst dann muss geprüft werden, ob sie für die konkrete Behandlungsserie, Leistung und Preisgestaltung gilt.

Die Praxis kann die Verantwortung klar abgrenzen: Sie vereinbart das Honorar. Der Patient klärt seinen Versicherungsschutz. Diese Aufteilung sollte schriftlich und verständlich erfolgen.

Keine nachträglichen Preisänderungen ohne Zustimmung

Eine Behandlung kann länger dauern oder organisatorisch aufwendiger werden als ursprünglich angenommen. Das rechtfertigt nicht automatisch eine nachträgliche Erhöhung des Honorars.

Wenn sich die Leistung ändert, sollte die Praxis den Patienten vor der Durchführung informieren. Bei einer relevanten Preisänderung ist eine neue oder ergänzende Vereinbarung sinnvoll. Andernfalls ist später schwer nachzuweisen, welcher Betrag tatsächlich geschuldet war.

Keine Vermischung von Therapie und Verwaltungsentgelt

Rechnungspositionen müssen einen nachvollziehbaren Bezug zur vertraglichen Leistung haben. Pauschale Verwaltungsentgelte oder Bearbeitungsgebühren sind nicht automatisch erstattungsfähig und sollten nicht ohne klare Grundlage angesetzt werden.

Das gilt auch für Bescheinigungen, Kostenvoranschläge und telefonische Rückfragen. Ob solche Leistungen gesondert berechnet werden dürfen, hängt von der Vereinbarung und der konkreten Ausgestaltung ab. Eine pauschale Übertragung auf jede Rechnung ist nicht sachgerecht.

Selbstzahler und Privatpatienten: gleicher Preis, unterschiedliche Erstattung

Ein Privatpatient verfügt in der Regel über einen Versicherungsvertrag, der bestimmte Behandlungskosten abdeckt. Ein Selbstzahler trägt die Kosten dagegen grundsätzlich selbst. Beide Gruppen können mit derselben Praxis ein Honorar vereinbaren. Die wirtschaftliche Ausgangslage ist trotzdem verschieden.

Beim Privatpatienten kommt zur Rechnung die Erstattungsprüfung hinzu. Beim Selbstzahler entfällt diese Ebene. Dafür muss der Selbstzahler die Kostenentscheidung vollständig aus dem eigenen Budget treffen.

Bei einem Selbstzahler sollte die Praxis vor Beginn der Behandlung den Gesamtpreis möglichst klar darstellen. Bei einer einzelnen Behandlung ist der Betrag meist leicht zu überblicken. Bei einer Serie sind Anzahl, Frequenz und mögliche Zusatzleistungen entscheidend.

Bei einem Privatpatienten ist dagegen zusätzlich zu klären, ob die tarifliche Erstattung zur Preisvereinbarung passt. Ein höheres Honorar kann wirksam vereinbart sein und dennoch einen Eigenanteil auslösen. Das ist kein Widerspruch, sondern die Folge der getrennten Vertragsverhältnisse.

Sektoraler Heilpraktiker und Kostenerstattung

Die sektorale Heilpraktikererlaubnis für Physiotherapie wird häufig mit einer besseren Kostenerstattung gleichgesetzt. Diese Gleichsetzung ist nicht begründet.

Die Heilpraktikerzulassung betrifft die berufliche Befugnis zur eigenverantwortlichen Behandlung im jeweiligen Bereich. Sie sagt nicht, dass die PKV jede Behandlung ohne ärztliche Verordnung oder unabhängig vom Tarif erstattet.

Für die Erstattung können folgende Fragen relevant sein:

• Erkennt der Tarif Behandlungen durch einen sektoralen Heilpraktiker für Physiotherapie an?
• Wird eine Behandlung ohne ärztliche Verordnung akzeptiert?
• Muss die Rechnung eine bestimmte Bezeichnung enthalten?
• Gilt ein Heilpraktikerverzeichnis oder eine eigene Gebührenregelung?
• Sind die Leistungen nur im Rahmen von Heilmitteln oder auch im Rahmen von Heilpraktikerleistungen versichert?
• Gibt es Begrenzungen je Behandlung oder Kalenderjahr?

Die Bezeichnung auf der Rechnung sollte der tatsächlich erbrachten Leistung entsprechen. Eine Behandlung wird nicht allein deshalb vollständig erstattungsfähig, weil der Leistungserbringer zusätzlich über eine Heilpraktikererlaubnis verfügt.

Auch hier gilt: Zulassung, Behandlung, Honorar und Erstattung sind getrennte Prüfpunkte.

Wenn die PKV die Rechnung kürzt

Eine Kürzung sollte nicht sofort als Beleg für ein überhöhtes Honorar bewertet werden. Zuerst muss der Kürzungsgrund festgestellt werden. Die Versicherung kann beispielsweise auf eine tarifliche Preisgrenze, einen Selbstbehalt, eine fehlende Genehmigung oder eine nicht versicherte Leistung verweisen.

Die Erstattungsmitteilung sollte deshalb im Detail gelesen werden. Relevant sind nicht nur der ausgezahlte Betrag, sondern auch die Begründung und die zugrunde gelegte Tarifbestimmung.

Für die weitere Einordnung helfen drei Dokumente:

1. die unterschriebene Honorarvereinbarung,

2. die vollständige Praxisrechnung,

3. die tarifliche Erstattungsmitteilung mit der Begründung der Kürzung.

Stimmen Vereinbarung und Rechnung nicht überein, muss zunächst die Praxis angesprochen werden. Stimmen beide überein, aber die PKV erstattet weniger, liegt der nächste Prüfpunkt im Versicherungsvertrag.

Eine pauschale Bezugnahme auf Beihilfesätze reicht für die Beurteilung ebenfalls nicht aus. Es muss erkennbar sein, ob der Tarif diese Sätze ausdrücklich als Erstattungsgrenze vereinbart. Fehlt eine solche tarifliche Grundlage, ist die Kürzung nicht allein durch den Hinweis auf Verwaltungssätze erklärt.

Die rechtliche Bewertung kann im Einzelfall komplex werden. Das gilt insbesondere bei alten Tarifen, unklaren Heilmittelverzeichnissen, gemischten Behandlungsmethoden und unterschiedlichen Beihilfevorschriften der Länder. Eine allgemeine Aussage zur Erstattungshöhe ist deshalb ohne Tarifunterlagen nicht belastbar.

Der sachgerechte Umgang mit Eigenanteilen

Ein Eigenanteil ist bei Privatpatienten nicht ungewöhnlich. Er kann aus mehreren Ursachen entstehen und sollte nicht mit einer fehlerhaften Abrechnung gleichgesetzt werden.

Die häufigsten Ursachen lassen sich so einordnen:

• Das vereinbarte Honorar liegt über der tariflichen Erstattungsgrenze.
• Der Tarif sieht einen prozentualen Selbstbehalt vor.
• Der jährliche Selbstbehalt ist noch nicht ausgeschöpft.
• Die Behandlung ist nicht oder nur eingeschränkt im Tarif enthalten.
• Eine notwendige Genehmigung wurde nicht eingeholt.
• Die Beihilfe berücksichtigt nur den beihilfefähigen Satz.
• Ein Hausbesuch oder eine Zusatzleistung ist tariflich nicht vollständig versichert.

Für den Patienten ist daher eine Vorabkalkulation sinnvoll. Dabei sollte nicht nur mit dem erwarteten Erstattungsbetrag gerechnet werden. Der mögliche Eigenanteil muss als Differenz zwischen vereinbartem Honorar und voraussichtlicher Leistung des Versicherers betrachtet werden.

Eine Zusage zur 100-prozentigen Erstattung ist nur dann belastbar, wenn sie sich auf genau diese Leistung, diesen Leistungserbringer, den konkreten Preis und den relevanten Zeitraum bezieht. Allgemeine Tarifwerbung reicht dafür nicht aus.

Konkretes Vorgehen für Praxisleitung und Patient

Die Honorarvereinbarung ist dann funktional, wenn sie nicht als Formalität behandelt wird. Sie sollte den Preis vor der Behandlung klären und die Zuständigkeiten sauber trennen.

Für den Patienten ergibt sich folgende Reihenfolge:

1. Die eigenen Tarifbedingungen zur Physiotherapie und zu Heilpraktikerleistungen heranziehen.

2. Prüfen, ob eine ärztliche Verordnung oder Genehmigung erforderlich ist.

3. Das vollständige Honorar der Praxis einschließlich Hausbesuch und möglicher Zusatzpositionen anfordern.

4. Die voraussichtliche Erstattung nicht mit dem Rechnungsbetrag gleichsetzen.

5. Die Honorarvereinbarung erst unterschreiben, wenn Preis und Leistungsumfang verständlich sind.

6. Rechnung, Vereinbarung und Erstattungsbescheid gemeinsam aufbewahren.

7. Bei einer Kürzung zuerst den konkreten Tarifgrund und nicht nur den gekürzten Betrag prüfen.

Für die Praxisleitung lautet die entsprechende Arbeitsanweisung:

1. Vor dem ersten Termin eine klare Preisvereinbarung bereitstellen.

2. Leistungen und Zusatzpositionen verständlich bezeichnen.

3. Die GebüTh nur als Orientierung und nicht als gesetzliche Gebührenordnung verwenden.

4. Keine vollständige PKV-Erstattung ohne konkrete Tarifgrundlage zusagen.

5. Abweichungen vom vereinbarten Leistungsumfang vorab kommunizieren.

6. Rechnungspositionen exakt an der Vereinbarung ausrichten.

7. Bei Rückfragen zwischen Honoraranspruch der Praxis und Erstattungsentscheidung der PKV unterscheiden.

Die Honorarvereinbarung schützt damit vor allem vor Unklarheit. Sie schützt nicht automatisch vor jeder Erstattungslücke. Sie verhindert aber, dass der Patient erst nach der Behandlung erfährt, welchen Preis die Praxis berechnet.

Fazit: Vertrag und Versicherung müssen getrennt geprüft werden

Bei der Physiotherapie gibt es keine gesetzliche Gebührenordnung, die private Honorare verbindlich vorgibt. Der Preis entsteht durch Vereinbarung zwischen Praxis und Patient. Die GebüTh kann dabei als Orientierung für eine nachvollziehbare Kalkulation dienen. Sie ist jedoch keine amtliche Gebührenordnung.

Die PKV ist an diese Honorarvereinbarung nicht unmittelbar gebunden. Sie erstattet nach dem eigenen Tarif. Deshalb kann ein Patient zur Zahlung des vollständigen Praxispreises verpflichtet sein, obwohl die Versicherung nur einen Teilbetrag übernimmt.

Beihilfesätze sind ebenfalls keine allgemeine Obergrenze für private Physiotherapie-Honorare. Ob eine Kürzung zulässig ist, hängt von den konkreten Versicherungsbedingungen und der jeweiligen Beihilferegelung ab.

Das konkrete To-do für den Praxisalltag lautet daher: Vor dem ersten Behandlungstermin müssen Honorarvereinbarung, Leistungsumfang und tarifliche Erstattungsgrenze nebeneinandergelegt werden. Erst wenn diese drei Angaben zusammenpassen, lässt sich der voraussichtliche Eigenanteil belastbar einschätzen.